腹主动脉瘤破裂 与心梗之间de鉴别

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腹主动脉瘤

@主动脉腹腔段的异常扩张，较正常增大超过百分之五十

      *定义为直径超过三厘米

@在发达国家占人群的百分之四至九之间

@在米国每年约有一万两千至一万五千病例破裂

@监控病情和选择性修复可降低破裂的发生率

腹主动脉瘤de危险因素

@吸烟

@男性

@年龄超过六十

@动脉粥样硬化病史

      *冠状动脉疾病、中风、外周血管疾病、家族史

腹主动脉瘤de病理生理

@动脉壁生物学特性经时改变

      *炎症导致动脉壁强度、弹性降低，动脉粥样硬化性损害

@增加的应力

@每年增长二至四毫米

@破裂风险随动脉瘤大小而增加，或随瘤体快速增大而增加

ADINA 系统是一个单机系统的程序，用于进行固体、结构、流体以及

结构相互作用的流体流动的复杂有限元分析

腹主动脉瘤破裂de症状

@突发疼痛是最常见的临床表现

      *疼痛部位：腹部、背部、侧腹，甚至大腿

@恶心、呕吐，先兆晕厥也常见

@仅百分之二十至三十已知患有腹主动脉瘤

@低血压

      *首先取决于破裂的部位

腹主动脉瘤破裂de其他表现

@下肢缺血

      *疼痛、苍白、无脉、肢端发凉

@消化道出血

      *主动脉肠瘘

            *发生于先前修复的腹主动脉瘤

主动脉夹层

@主动脉内膜（最内层）撕裂所致，导致血液聚集于主动脉壁内

@每十万人年有两点六至三点五例发生

@对诊断会是一种挑战

      *当其他病因的胸痛治疗可使夹层病情恶化

主动脉夹层de危险因素

@高血压

动脉粥样硬化

@先天异常、马凡综合征

@兴奋剂滥用

@近期曾接受心脏手术、导管插入术

主动脉夹层de临床表现

@胸痛（撕裂样）、放射至背部，一开始疼痛即达最大程度

      *累及降主动脉时，背部疼痛、腹部疼痛更显着

@如颈动脉受累会出现中风症状

@如冠状动脉受累会出现心肌缺血的症状

主动脉夹层de检查发现

@高血压

      *然而，如果破裂延伸入心包腔（心脏填塞）或出血流入胸腔，患者可能表现有休克

@双臂血压差大于二十毫米汞柱

      *在一侧手臂可能会有假性低血压

      *要测量双臂的血压

@如夹层延伸入主动脉瓣，心脏会出现杂音（舒张期）

@神经病学发现

主动脉夹层de心电图表现

@下壁缺血改变（II、III、aVF）

      *由于右冠状动脉闭塞

      *ST抬高、下降，T波倒置 

@心包填塞的征象

      *心电交替

      *心电图低电压

腹主动脉瘤破裂 vs. 主动脉夹层，与心梗之间de鉴别

@疼痛

腹主动脉瘤破裂：腹部、腰背部、侧腹、腹股沟

主动脉夹层：自胸部至背部、腰背部（B型夹层），撕裂样疼痛 

心梗：胸闷紧束感，放射至手臂、颌部

@血流动力学

腹主动脉瘤破裂：低血压

主动脉夹层：高血压，也可能低血压

心梗：高血压或低血压

@体检发现

腹主动脉瘤破裂：侧腹壁的淤青、急腹症、搏动性包块

主动脉夹层：双臂血压有差异  

心梗：可能的充血性心力衰竭——肺部湿性啰音

@神经病学发现

腹主动脉瘤破裂：未必有，除非有低血压时

主动脉夹层：可能出现

心梗：未必有，除非有严重的低血压时

@心电图de可能表现

腹主动脉瘤破裂：窦性心动过速  

主动脉夹层：下壁缺血、心电交替

心梗：ST段改变、T波改变

关于十二导联心电图

@任何胸痛患者须接受十二导联心电图检查

@尽管主动脉夹层可导致下壁缺血的心电图表现，重要的是仍要考虑到急性心梗

@如果出现心电交替，要想到心包填塞并注意血流动力学衰竭的可能

低血压患者疑似主动脉事件

@考虑低血压/休克的病因

      *如果是腹主动脉瘤破裂：休克是低血容量性，补液治疗

      *如果是主动脉夹层：休克继发于右冠状动脉闭塞并导致心梗——泵衰竭

            ——输液可能对“僵硬心脏”有帮助

      *休克继发于破裂入心包腔（心脏填塞）

            ——输液有助于克服绕心脏的收缩

      *休克继发于破裂入胸腔

            ——与低血容量相似，补液治疗

急诊室处理

@诊断检查：胸片、床边超声、CT

@继续液体复苏

@血液制品的使用

@对于主动脉夹层：

      *用药物降低血压

      *如怀疑心脏填塞，可尝试心包穿刺术

@请相关科室医师会诊

主动脉紧急事件时的心脏骤停

@治疗依照心搏骤停救治方案

      *最可能的心律是心电机械分离M

      *肾上腺素仍可使用

      *不太可能需要除颤器/胺碘酮/利多卡因，因为室速/室颤在这些患者是不常见的心律

      *气道管理

@如果主动脉瘤或夹层患者心脏骤停，死亡率近百分之百

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